Les prestacions de reembossament estan destinades a compensar a les persones assegurades:

a) La cobertura de les despeses sanitàries efectuades per cadascun dels professionals de la salut d'acord amb el sistema de nomenclatura mencionat en els articles 134 i 136.

b) La cobertura de les despeses hospitalàries tant del sojorn com dels actes sanitaris efectuats en un centre hospitalari durant el període hospitalari.

c) La cobertura de despeses d'internament, tant del sojorn com dels actes sanitaris efectuats.

d) Les despeses de desplaçament i/o d'allotjament de la persona malalta i d'un acompanyant, en les condicions que s'estableixen per reglament.

Article 133. Persones beneficiàries

1. Tenen dret a gaudir de les prestacions de reembossament les persones assalariades, sempre que compleixin els requisits de l'article 99 d'aquesta Llei, les persones que realitzen una activitat per compte propi, les persones incloses dins de qualsevol dels règims especials, les persones beneficiàries de prestacions econòmiques i pensions de la Caixa Andorrana de Seguretat Social o del Govern, així com les persones assegurades indirectes, en les condicions definides en aquesta Llei.

2. Per tenir dret a les prestacions de reembossament, la persona que sigui beneficiària d'una pensió de jubilació ha d'haver acumulat, com a mínim, 500 punts.

3. Sols té dret a les prestacions de reembossament la persona que sigui beneficiària d'una pensió vitalícia de viduïtat si el seu cònjuge difunt, en el moment de la seva defunció, havia acumulat, com a mínim, 500 punts. 

Article 134. Nomenclatura

Les prestacions de reembossament queden definides d'acord amb un sistema de nomenclatura que pren com a base unes tarifes de responsabilitat, i uns percentatges i modalitats de reembossament. El Govern aprova aquest sistema de nomenclatura per reglament, previ informe preceptiu però no vinculant del Consell d’Administració de la Caixa Andorrana de Seguretat Social.

Article 135. Tarifes de responsabilitat (Modificat en la
Llei 25/2011, del 29 de desembre, de modificació de la Llei 17/2008, del 3 d’octubre, de la seguretat social)

1. S'entén per tarifes de responsabilitat el valor assignat als actes sanitaris per a l'atenció a les persones malaltes.

2. Les despeses derivades de prestacions efectuades o prescrites com a conseqüència d'un accident laboral o d'una malaltia professional s'abonen en el 100% de les tarifes de responsabilitat i sempre d'acord amb la nomenclatura dels actes sanitaris vigents.

3. Les despeses derivades de prestacions efectuades o prescrites com a conseqüència d’un accident no laboral o d’una malaltia comuna s’abonen en els percentatges següents, sense perjudici del que estableixen els apartats restants d’aquest article:

a) Les despeses sanitàries corresponents als actes efectuats o prescrits per cadascun dels professionals de la salut,

i. En general, el 75% de les tarifes de responsabilitat, d’acord amb la nomenclatura;
ii. Del 30% al 75% de les tarifes de responsabilitat d’acord amb la nomenclatura, les despeses derivades del cost dels medicaments, els productes d’ortopèdia i altres productes específics de salut;
iii. I del 50% al 75% de les tarifes de responsabilitat d’acord amb la nomenclatura, les despeses derivades dels actes de reeducació i readaptació funcional.

b) Les despeses d’hospitalització i d’internament, tant de sojorn com dels actes sanitaris efectuats durant l’hospitalització o l’internament, el 90% de les tarifes de responsabilitat d’acord amb la nomenclatura.

Els percentatges de reembossament a què es refereixen els apartats a)ii.- i a)iii.- s’estableixen segons el valor terapèutic del producte o de la prestació, el tipus de patologia a què van destinats, així com el grup de població afectat

4. En el cas que l'import pagat de la prestació sigui inferior a la tarifa de responsabilitat, el reembossament es fa prenent com a base l'import pagat.

5. Tenen dret a un reembossament del cent per cent de les tarifes de responsabilitat de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, els orfes fins als 18 anys o fins als 25 en el cas que cursin estudis en un establiment d'ensenyança reconegut.

6. Prèvia sol·licitud a la Caixa Andorrana de Seguretat Social, tenen dret a un reembossament del cent per cent de les tarifes de responsabilitat:

a) Les persones jubilades que tinguin uns revinguts totals inferiors a un import igual o inferior al salari mínim mensual.

b) Les persones discapacitades que reben una pensió de solidaritat i les persones que com a conseqüència d'una invalidesa resten incapacitades per exercir qualsevol activitat professional.

c) Les persones amb recursos econòmics insuficients, d'acord amb els requisits establerts per reglament.

7. El Govern, previ informe del Consell d'Administració de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, ha d'establir reglamentàriament una llista de patologies les despeses de tractament de les quals es reembossen fins a una base del 100% de les tarifes de responsabilitat.

8. El Govern, previ informe del Consell d'Administració de la Caixa Andorrana de Seguretat Social, pot establir reglamentàriament altres supòsits en què determinats col·lectius tinguin dret a un reembossament del cent per cent de les tarifes de responsabilitat.

Article 136. Establiment de nomenclatura i tarifes de responsabilitat

L'establiment i l'actualització de la nomenclatura i de les tarifes de responsabilitat es pot fer per acte professional, per procés d'atenció, per estades, per pressupost global o per qualsevol altra unitat en ús, d'acord amb el que s'estableixi per reglament, previ informe del Consell d'Administració.

Article 137. Regulació de l'assistència a l'estranger

L'extensió i les modalitats d'assistència a l'estranger així com les condicions i la base de reembossament de les despeses corresponents es regeixen per allò que disposen els tractats internacionals o, si no hi ha disposicions sobre aquesta qüestió, per aquesta Llei, pels reglaments que la desenvolupen i pels convenis signats amb establiments estrangers.

Article 138. Col·laboració entre la Caixa Andorrana de Seguretat Social i els prestadors de serveis de salut

1. La col·laboració entre la Caixa Andorrana de Seguretat Social i els prestadors de serveis de salut establerts a Andorra queda establerta com segueix:

a) Tots els prestadors de serveis de salut poden col·laborar amb la Caixa Andorrana de Seguretat Social signant o adherint-se a un conveni en les condicions establertes en aquest article.

Aquest conveni ha de definir les relacions de la Caixa Andorrana de Seguretat Social amb les persones prestadores de serveis, així com l'obligació d'aquestes d'aplicar una nomenclatura i/o unes condicions tarifàries determinades.

b) La col·laboració entre un establiment sanitari i la Caixa Andorrana de Seguretat Social pot incloure tots o una part dels serveis de l'establiment i tots o una part dels professionals que hi exerceixen a unes condicions tarifàries fixades en el conveni.

c) La Caixa Andorrana de Seguretat Social negocia els convenis amb els diversos col·legi professionals directament afectats i, una vegada conclosos, els diferents prestadors de serveis de salut poden adherir-se.

En el cas que la Caixa Andorrana de Seguretat Social i un col·legi professional directament afectat no arribin a concloure cap conveni, la Caixa Andorrana de Seguretat Social pot establir un conveni individualitzat amb els prestadors de serveis de salut.

Aquestes regles també s'apliquen en cas de modificació d'un conveni.

2. La col·laboració entre la Caixa Andorrana de Seguretat Social i els prestadors i altres entitats de serveis de salut i establiments sanitaris establerts a l'estranger es regula d'acord amb els convenis específics signats.

Article 139. Reembossament de les prestacions

1. Els actes sanitaris efectuats per prestadors de serveis de salut establerts a Andorra que han signat o s'han adherit a un conveni amb la Caixa Andorrana de Seguretat Social, per prestadors establerts a l'estranger que tenen signat un conveni amb el seu organisme de seguretat social i sempre que aquest hagi signat un conveni amb Andorra per temes de salut o per prestadors establerts a l'estranger que tenen signat un conveni amb la Caixa Andorrana de Seguretat Social es reembossen d'acord amb el que disposen els articles 132 i següents i el contingut del conveni del qual es tracti.

2. Els actes sanitaris efectuats per prestadors de serveis de salut que no tenen o que no s'han adherit a un conveni amb la Caixa Andorrana de Seguretat Social, es reembossen aplicant un 33% de les tarifes de responsabilitat.

3. Si l'acte sanitari efectuat per un prestador de serveis de salut no convencionat s'ha produït en condicions d'urgència justificada i no hi ha cap prestador convencionat a l'àrea geogràfica en què s'ha produït la urgència, el reembossament de la prestació corresponent es fa en les mateixes condicions que si es tractés d'un prestador establert a Andorra que tingui signat un conveni amb la Caixa Andorrana de Seguretat Social. Aquest supòsit es regula per reglament.

Article 140. Finalització de les prestacions (Modificat en la
Llei 25/2011, del 29 de desembre, de modificació de la Llei 17/2008, del 3 d’octubre, de la seguretat social)

1. Les prestacions de reembossament atorgades com a conseqüència d’un accident o d’una malaltia constatats abans o després de la data del cessament laboral o de la finalització de l’activitat professional, es reembossen mentre duri la malaltia o els efectes de l’accident i sempre que la persona afectada mantingui la residència a Andorra, d’acord amb els límits següents:

a) Fins a 60 dies després de la data del cessament o de la finalització si abans de la demanda de prestacions ha cotitzat menys de sis mesos.

b) Fins a 90 dies després de la data del cessament o de la finalització si abans de la demanda de prestacions ha cotitzat entre sis i trenta-sis mesos.

c) Fins a 120 dies després de la data del cessament o de la finalització si abans de la demanda de prestacions han cotitzat més de trenta-sis mesos.

2. Els límits establerts al número anterior, si en el moment de la data del cessament o de la finalització es perceben prestacions econòmiques d’incapacitat temporal o maternitat, comencen a comptar des del moment en què finalitza el dret a percebre la prestació a la qual té dret la persona beneficiària.

Article 141. Règim d'atorgament de les prestacions

1. El pagament de les despeses derivades d'un accident laboral o d'una malaltia professional s'atorguen en règim de tercer pagador.

2. El pagament de les despeses derivades d'una hospitalització en un establiment convencionat s'atorguen en règim de tercer pagador.

3. S'entén per tercer pagador el règim en el qual la Caixa Andorrana de Seguretat Social abona directament al prestador de serveis les despeses que van a càrrec de la seguretat social.

4. En el cas de despeses ocasionades per una malaltia comuna o per un accident no laboral, la persona assegurada paga directament als prestadors i posteriorment demana el reembossament a la Caixa Andorrana de Seguretat Social.

5. El pagament de qualsevol tipus de despeses ocasionades pels col·lectius que, d’acord amb l’article 135, tenen dret al reembossament del cent per cent de les tarifes de responsabilitat, s’atorguen en règim de tercer pagador en les condicions que s’estableixin per reglament.

6. Es poden establir reglamentàriament modalitats de pagament en règim de tercer pagador per a prestacions o altres col·lectius determinats.

Article 142. Reembossament en cas de maternitat

1. Tenen dret a gaudir de les prestacions de reembossament en cas de maternitat les persones assalariades, sempre que compleixin els requisits de l’article 99 d'aquesta Llei, les persones que realitzen una activitat per compte propi, les persones incloses dins de qualsevol dels règims especials, les persones beneficiàries de prestacions econòmiques i de pensions de la Caixa Andorrana de Seguretat Social o del Govern, així com les persones assegurades indirectes, en les condicions definides per aquesta Llei.

2. Les prestacions de reembossament en cas de maternitat comprenen:

a) El pagament del preu fet del part corresponent als honoraris del/de la metge/essa o del/de la llevador/a.

b) El reembossament de les despeses de sojorn a la clínica o a l'hospital.

c) La cobertura de les despeses mèdiques, de farmàcia, d'hospitalització que es puguin produir eventualment a conseqüència del part.

d) Els controls prenatals definits per reglament.

e) Les despeses derivades de l'estat de salut del nadó mentre estigui ingressat a la clínica o a l'hospital.

3. Les despeses derivades d'actes sanitaris efectuats com a conseqüència de la maternitat s'abonen en el 100% de les tarifes de responsabilitat i sempre d'acord amb la nomenclatura dels actes sanitaris vigents.

4. Quan s'ha esgotat el cobrament de la prestació econòmica per maternitat i la persona beneficiària no pot reincorporar-se a la feina per motius de salut, sigui assalariada o realitzi una activitat per compte propi, prèvia emissió del certificat citat en l'article 144, té dret a percebre les prestacions de reembossament d'acord amb la regulació de l'article 135.3.