Prestacions de reembossament
A partir de l'1 de novembre de 2009





Què és la nomenclatura d'actes mèdics?

La nomenclatura defineix les prestacions de reembossament i és el sistema de classificació dels actes mèdics.

La nomenclatura pren com a base les tarifes de responsabilitat i els percentatges i modalitats de reembossament.

Exemple d'aplicació:

Títol III Procediments realitzats sobre el cap

Capítol 7. Dents, genives, cures

Una neteja maxil·lar de la part superior

el número d'identificació és: NTS 1a. Sessió: maxil·lar

la lletra-clau és: DO

el coeficient és: 10

DO són obturacions i cures amb un cost de 3,20 euros

En el cas que ens ocupa DO 10 és: 3,20 x 10 = 32,00 euros

Si la CASS reembossa el 75%, l'import que s'ha de reembossar és 24 euros.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Què són les tarifes de responsabilitat?

Són el valor assignat als actes sanitaris per a l'atenció de persones malaltes.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Quant s'abona en cas de despeses derivades d'un accident de treball o malaltia professional?

Les despeses derivades de prestacions efectuades o prescrites com a conseqüència d'un accident laboral o d'una malaltia professional s'abonen en el 100% de les tarifes de responsabilitat i sempre d'acord amb la nomenclatura dels actes sanitaris vigents.

Per exemple,

Si l'import d'una consulta feta per un metge especialista és de 27,12 euros, la CASS reembossa el 100% d'acord amb les tarifes de responsabilitat.

Si l'import de la consulta  feta per un metge especialista fos inferior, per exemple, 27 euros, la CASS reembossa el 100% d'aquest import, és a dir, 27 euros.

Si el professional de la salut o el prestador de serveis de salut no està convencionat es reembossa al 33% de les tarifes de responsabilitat.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Quant s'abona en cas de despeses derivades de malaltia comuna o accident no laboral?

Les despeses derivades de prestacions efectuades o prescrites com a conseqüència d'un accident no laboral o d'una malaltia comuna s'abonen en els percentatges següents: 

  • Les despeses sanitàries corresponents als actes efectuats o prescrits per cadascun dels professionals de la salut:
    • 75% de les tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura. 
    • Del 30% al 75% de les tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura, les despeses derivades del cost dels medicaments, els productes d'ortopèdia i altres productes específics de salut.
    • Del 50% al 75% de les tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura, les despeses derivades dels actes de reeducació i readaptació funcional.
  • Les despeses d'hospitalització i d'internament, tant de sojorn com dels actes sanitaris efectuats durant l'hospitalització o internament: 90% de les tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura.

Per exemple,

Si l'import d'una consulta feta per un metge especialista és de 27,12 euros, la CASS reembossa el 75% d'acord amb les tarifes de responsabilitat: 20,34 euros.

Si l'import de la consulta  feta per un metge especialista fos inferior, per exemple, 27 euros, la CASS reembossa el 75% d'aquest import, és a dir,  el 75% de 27 euros: 20,25 euros.

Si el professional de la salut o el prestador de serveis de salut no està convencionat es reembossa al 33% de les tarifes de responsabilitat.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Quant es reembossa, quan l'acte mèdic és d'un metge no convencionat?

Els actes mèdics de professionals o prestadors de la salut sense conveni es reembossen el 33% de les tarifes de responsabilitat.

Exemple,

Si l'import d'una consulta feta per un metge especialista és de 27,12 euros, la CASS reembossa el 33% d'acord amb les tarifes de responsabilitat:  8,95 euros.

Si l'import de la consulta  feta per un metge especialista fos inferior, per exemple, 27 euros, la CASS reembossa el 33% d'aquest import, és a dir,  el 33% de 27 euros:  8,91 euros.

Si l'import de la consulta feta per un metge especialista fos superior, per exemple, 30 euros, la CASS reembossa el 33% de les tarifes de responsabilitat, és a dir, el 33% de 27,12 euros: 8,95 euros.

Tornar a la capçalera de la pàgina

I si tinc una urgència a l'estranger...

L'acte sanitari s'ha efectuat en condicions d'urgència justificada i en una àrea geogràfica on no hi ha cap prestador de salut convencionat.

El reembossament es fa en les mateixes condicions que si es tractes d'un prestador de salut establert a Andorra i que tingui signat un conveni amb la CASS.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Quina és la base del reembossament quan l'import pagat de la prestació sigui inferior a la tarifa de responsabilitat?

El reembossament es fa prenent com a base l'import pagat.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Vaig tenir un accident laboral, ara no treballo, però sóc assegurat indirecte, tinc dret a les prestacions de reemborsament per accident laboral?

Sí, en aplicació de la legislació vigent, les persones assegurades que tenen un accident laboral acceptat per la CASS tenen dret a les prestacions de reembossament derivades d'accident laboral sempre que tinguin drets oberts a la CASS com a persones assegurades indirectes, règim especial...

D'acord amb l'article 141 de la Llei, es renovarà el carnet d'accident laboral pel termini que determini l'Àrea de Control Sanitari, i en cap cas no pot excedir el termini màxim de 2 mesos.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Com es fa el pagament de prestacions?

El pagament ordinàriament es fa mitjançant transferència bancària i no genera cap despesa per al beneficiari.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Quan prescriu el dret a percebre una prestació?

Als 3 anys a comptar del moment en què es té dret al seu cobrament.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Règim de tercer pagador i companyia d'assegurances complementària

Hospital Nostra Sra. de Meritxell (urgències i hospital de dia) i Xarxa d'atenció primària a Andorra

Es factura a la persona assegurada, en casos de malaltia comuna i accident no laboral, el 25% ó 10% de la prestació de reembossament.

Si la persona assegurada té una assegurança complementària ha de presentar la factura a la companyia perquè se li reembossi l'import que ha pagat.

Tornar a la capçalera de la pàgina

Quins principis actius tenen preu de referència?

A partir de l'1 de maig de 2011, la CASS reembossa l'anastrozole, l'atorvastatina, la bicalutamida, el clopidogrel, l'ebastina, l'omeprazole i la tamsulosina tenint en compte un preu de referència.

Les marques que continguin aquest principi actiu, i l'import de les quals és superior al preu de referència, es reembossen amb el preu establert per al principi actiu genèric. Per exemple, si el preu de referència és 3,12 euros i el preu del medicament és 2 euros, es reemborsa a partir d'aquest segon import, així el 75% de 2 euros és 1,5 euros.

El 15 de gener de 2016 es van afegir l'esomeprazole, montelukast i rabeprazole.

Tornar a la capçalera de la pàgina