Què cobreix la CASS

Prestacions de reembossament

Són prestacions destinades a compensar les despeses de salut:

A. Cobertura de les despeses sanitàries efectuades per cadascun dels professionals de la salut, d'acord amb el sistema de nomenclatura.

B. Cobertura de les despeses hospitalàries tant del sojorn com dels actes sanitaris efectuats en un centre hospitalari durant el període hospitalari.

C. Cobertura de despeses d'internament, tant del sojorn com dels actes sanitaris efectuats.

D. Despeses de desplaçament i/o d'allotjament de la persona malalta i d'un acompanyant.

Sistema de nomenclatura

Nomenclatura: pren com a base les tarifes de responsabilitat, uns percentatges i modalitats de reembossament.

1. Tarifes de responsabilitat:

Valor assignat als actes sanitaris per a l'atenció a les persones malaltes.

2. Percentatges:

Per a professionals de la salut i prestadors de serveis de salut convencionats i si és una urgència i no hi ha cap prestador convencionat a l'àrea geogràfica:

– Les despeses derivades de prestacions efectuades o prescrites com a conseqüència d'un accident laboral o d'una malaltia professional s'abonen en el 100% de les tarifes de responsabilitat.

– Les despeses derivades de prestacions efectuades o prescrites com a conseqüència d'un accident no laboral o d'una malaltia comuna s'abonen:

i. 75% de les tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura 

ii. Del 30% al 75% de les tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura, les despeses derivades del cost de medicaments, els productes d'ortopèdia i altres productes específics de salut 

iii. Del 50% al 75% de les tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura, les despeses derivades dels actes de reeducació i readaptació funcional 

iv. 90% de els tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura – despeses d'hospitalització i d'internament, tant de sojorn com dels actes sanitaris efectuats durant l'hospitalització o l'internament. 

Si l'import pagat de la prestació és inferior a la tarifa de responsabilitat, el reembossament es fa prenent com a base l'import pagat.

Els percentatges de reembossament a què es refereixen els apartats ii.- i iii.- s'estableixen segons el valor terapèutic del producte o de la prestació, el tipus de patologia a què van destinats, així com el grup de població afectat.

iii. 100% de les tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura a:

a. Orfes fins als 18 anys o els 25 si cursen estudis en un establiment d'ensenyança reconegut.

b. Persones jubilades amb revinguts totals inferiors a un import igual o interior al salari mínim mensual

c. Persones discapacitades que reben una pensió de solidaritat i persones que com a conseqüència d'una invalidesa resten incapacitades per exercir qualsevol activitat professional.

d. Persones amb recursos econòmics insuficients.

e. Persones que pateixen determinades patologies (establertes en una llista).

– En tots els casos, 33% de les tarifes de responsabilitat d'acord amb la nomenclatura – per a actes sanitaris efectuats per prestadors de serveis de salut que no tenen o que no s'han adherit a un conveni amb la CASS. Excepte si és una urgència i no hi ha cap prestador convencionat a l'àrea geogràfica.

3. Modalitats de pagament:

– Quan es reembossen del 30% al 75% de les tarifes de responsabilitat: la persona assegurada paga directament als prestadors i posteriorment la CASS reembossa la part que correspon.

– Quan es reembossa el 90% de les tarifes de responsabilitat: la persona assegurada paga a l'hospital el 10% i la CASS es fa càrrec del 90%, sempre tenint en compte les tarifes de responsabilitat. (L'hospital ha de tenir conveni amb la CASS.)

– Quan es reembossa el 100% de les tarifes de responsabilitat: s'atorga en règim de tercer pagador: la CASS abona directament al prestador de serveis les despeses que van a càrrec de la seguretat social. 

Prestacions econòmiques

Es divideixen en:

a) Prestacions per incapacitat temporal, destinades a compensar parcialment la pèrdua d'ingressos consecutiva a la interrupció temporal de l'activitat professional per motiu de malaltia o d'accident.

b) Prestacions per maternitat, paternitat, risc durant l'embaràs, destinades a compensar parcialment la pèrdua d'ingressos consecutiva a la interrupció temporal de l'activitat professional per maternitat, paternitat i risc durant l'embaràs.

c) Pensions d'invalidesa, destinades a compensar parcialment la pèrdua d'ingressos derivada de la reducció de la capacitat de guany motivada per la deterioració prematura de l'organisme per motiu de malaltia comuna o d'accident no laboral o resultant d'un dany a la integritat corporal consegüent a un accident laboral o una malaltia professional.

d) Capital per defunció, destinat a compensar les despeses relacionades amb l'òbit de la persona assegurada.

e) Pensions de reversió, destinades a compensar parcialment la pèrdua d'ingressos resultant de la defunció de la persona assegurada.

f) Pensions de jubilació, destinades a retribuir els drets adquirits per jubilació.

Prestacions per a les persones assalariades i assimilades
Prestacions per a les persones que realitzen una activitat per compte propi
Imprimir